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慢性肾脏病患者应该怎么吃饭,慢性肾脏病患者应该怎么吃药

2022-10-13来源:军演时光 - 娱乐资讯站编辑:佚名标签:

文章导读
众所周知,慢性肾脏病(CKD)患者需要进行饮食干预。营养疗法是延缓CKD进展和尿毒症的一个重要策略。2021年3月中旬,《国际营养学杂志》发表的一篇综述对慢性肾脏病患者的营养干预策略进行了回顾,提出了

众所周知,慢性肾脏病(CKD)患者需要进行饮食干预。营养疗法是延缓CKD进展和尿毒症的一个重要策略。2021年3月中旬,《国际营养学杂志》发表的一篇综述对慢性肾脏病患者的营养干预策略进行了回顾,提出了相应的见解。

一 单纯限制蛋白质策略

低蛋白饮食(LPD)是CKD管理的长期建议。低蛋白饮食对肾脏血流动力学均有潜在的保护作用。此外,限制动物来源的蛋白质摄入选择植物性蛋白质,可以减少尿毒症毒素,纠正代谢性酸中毒,减少磷负荷并更好地控制代谢性骨病。

LPD被定义为蛋白质摄入量0.6-0.8 g/kg/d。MDRD试验纳入了肾小球过滤率(GFR) 25- 55 mL/min/1.73 ㎡的CKD不合并糖尿病患者。与标准蛋白质饮食相比,LPD可以带来微小的GFR绝对获益(1.1 mL/min/y)。长期(12年)随访分析表明,在最初的6年,LPD组相比对照组的肾衰风险比(HR)为0.68(CI 0.51-0.93),全因死亡HR为0.66(CI 0.51-0.93);但是在第6-12年期间,LPD组的肾衰和全因死亡获益不明显,这与患者无法坚持长期LPD相关。

最近的两项Meta分析显示,LPD对糖尿病肾脏病患者CKD进展的影响并不一致。第一项Meta分析,包含11项随机对照试验(RCT),均未显示LPD对1型或2型糖尿病肾脏病患者的肾功能有任何改善。但另一项Meta分析则显示,与对照组(682例)相比,LPD(690例)对延缓糖尿病肾病的进展有效。这一结果应谨慎解释,因为异质性很高,CKD分期、糖尿病类型、干预措施类型等都可能影响最终结果。

总之,LPD对于CKD患者而言其获益是存在争议的。但是,人们担心限制蛋白质摄入量可能造成营养不良。因此,大多数肾病学家建议不限制或轻度限制蛋白质摄入量(0.8-1g/kg/d)。他们更倾向于使用ACE抑制剂等更安全的方法来降低CKD患者的肾小球内压。

二 蛋白质限制与酮类补充

氨基酸的酮类似物(KAs)是必需氨基酸的无氮类似物。通常KAs与LPD或者极低蛋白质饮食(VLPD)合用可以保护肾功能的同时还能避免营养不良。

与蛋白质摄入总量相比,蛋白质类型可能对CKD的进展更为重要,因为红肉和加工肉的摄入量增加与GFR下降密切相关,而摄入水果、蔬菜和低脂乳制品与CKD风险降低相关。一项纳入了207例eGFR长期低于30ml/min/1.73㎡患者的RCT,对比了LPD(0.6 g/kg/d)和KA+VLPD(0.3 g/kg/d)的差异,随访18个月发现,KA+VLPD组在复合终点(eGFR降低> 50%或开始肾脏替代疗法)的表现较LPD组更好,两组复合终点事件发生率分别为13%和42%。

KAs除了在保护肾功能方面有效,在降低血压、提高白蛋白、降低胆固醇、降低甲状腺激素等方面也有良好效果。

2020 KDOQI营养指南中推荐的营养疗法为:CKD 3-5期患者的饮食为LPD(0.55-0.60g/kg/d),或者VLPD(0.28-0.43g/kg/d)加KAs,将有助于代谢稳定,可有效降低终末期肾病(ESKD)和死亡风险(1A)。对于CKD 3-5期合并糖尿病患者,建议蛋白质摄入量为0.6–0.8 g/kg。另外,指南未指定蛋白质类型(植物或动物)。

三 晚期CKD和透析患者的营养干预

典型的晚期CKD患者饮食方案主要包括减少钠、磷和蛋白质的摄入。然而,晚期CKD患者发生蛋白质能量消耗的风险增加。随着CKD的发展,炎症细胞因子水平升高,导致患者食欲下降。同时,肾功能恶化、代谢性酸中毒以及胰岛素抵抗都会使蛋白质消耗增加。因此,为避免这种情况,患者的膳食能量摄入量应维持在30-35 Kcal/kg/d的范围内。

对于透析患者而言,LPD与住院与死亡风险增加相关。因此,所有现有指南都一致认为透析患者需避免LPD,以应对较高的蛋白质分解。

四 不同饮食类型与CKD

CKD患者的饮食是以植物为基础的饮食,但具体分类却有细微差别。纯素饮食、DASH饮食和地中海饮食这三大类饮食给不同阶段的CKD患者带来的获益如何呢?

01 饮食类型与CKD发病

健康饮食模式与2型糖尿病、高血压和代谢综合征等疾病的一级预防有关,但它与预防CKD之间的关系尚不明朗。

有许多研究分析了DASH饮食和CKD发病风险的关系,但结果并不相同。德黑兰脂质和葡萄糖试验证明,DASH饮食依从性越高,CKD风险越低。一项纳入15000例参与者、长达23年的观察研究认为,不依从DASH饮食的人更容易患CKD。

坚持地中海饮食也有助于CKD的预防,但此类研究有限,结果有差异,需要更多的研究以确认这些发现。一项随访6年的研究发现,地中海饮食可以减少50%的糖尿病患者发展成糖尿病肾病。但澳大利亚的研究则未发现此类结果。

02 饮食类型与CKD进展

DASH饮食可以有效延缓CKD病程。对2408名韩国国民的营养调查发现,DASH饮食依从性高的老年人CKD发病率较低。在高纤维饮食研究中也发现了类似的获益,DASH依从性高的参与者eGFR迅速下降的风险较低。一项研究纳入1110例高血压合并CKD 3期患者,结果显示:对DASH饮食依从性最低者(得分最低的2/5)发展为ESKD的风险是高依从性患者(得分最高的1/5)的2倍。

最近,德国的一项研究表明,即使考虑了所有可能的混杂因素,地中海饮食组的GFR水平高于对照组。相比之下,PREDIMED研究随访一年后,并未得出地中海饮食在肾脏功能上优于低脂肪饮食的结果。

此外,纯植物性食物饮食可能推迟透析。在前瞻性观察研究(n=900)中发现,植物性为主的饮食与以肉为基础的饮食相比,患者的eGFR下降风险降低12%。纯素饮食组的透析时间大约被推迟了1年,而其死亡与住院风险并无增加。

五 饮食干预的机制

目前,关于饮食干预有益于CKD患者有4种机制:第一种,减少酸负荷,从而帮助肾功能恢复;第二种,磷的摄入减少,血清磷酸盐减少,尿中24 h磷排泄减少:植物性食物的磷吸收率低于动物性食物;第三种,改善肠道菌群,减少有害菌群代谢产物;第四种,抗炎和抗氧化作用:健康饮食可以降低炎症标志物,促进患者健康。

总而言之,饮食干预对CKD患者而言可以降低血压,延缓CKD进展,推迟ESRD,降低死亡率。然而,饮食干预对健康的长期影响很难单独讨论,因为健康结局与其他生活方式改变(多运动,戒烟,戒酒)也密切相关。也有患者因为经济或个人喜好等原因无法坚持健康饮食。因此,在实施饮食干预时,需要医生、营养师共同制定计划,考虑患者偏好,切实做好患者教育,定期监测,提高患者依从性,从而更好地保护肾脏。

参考文献:

1. Apetrii M, Timofte D, Voroneanu L, Covic A.Nutrition in Chronic Kidney Disease-The Role of Proteins and Specific Diets.Nutrients. Mar 16 2021.

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