冯雷教授,冯雷医生

2022-10-16来源：军演时光 - 娱乐资讯站编辑：佚名标签：

文章导读: 精彩内容回顾第五回：心的疼痛过了两天，我在楼道里遇到桑杰。“谢谢你上次帮忙。可惜那个病人后来脑出血。希望没有拖累你的科研实验。”“没有。她女儿签完意向书后，我又查了下实验的收录标准，发现有

精彩内容回顾

第五回：心的疼痛

过了两天，我在楼道里遇到桑杰。“谢谢你上次帮忙。可惜那个病人后来脑出血。希望没有拖累你的科研实验。”

“没有。她女儿签完意向书后，我又查了下实验的收录标准，发现有中风的人要排除。我就和公司的人商量，觉得这是个紧急救命的手术，符合FDA以人道的原因使用未批准器械的条款，所以这个病人没有入组，不影响科研。”

“噢，是这样。那我就放心了。”“听说病人出血的原因是护士没有给足药控制血压？”

“你也听说了？”

“咱们医院的事，藏不住。”

“也不能全怪护士。病人有基底核中风，又在用抗血小板药，出血风险不小。说不准她是出血后头痛引起血压升高还是血压升高引起出血。她一开始血压很正常，所以我怀疑是先出血才升压的。”

“不管怎么说，护士不遵医嘱是不能原谅的。”

他这话我当然同意。但我也提醒自己刚被托妮娅踢了的男朋友是桑杰的手下。

他不会是想替手下出气吧？“这个病例我们会在下星期三早晨的质量控制会上讨论的。欢迎你参加？”

“好。我查下日历。有空就来。”

质量控制讨论会是我们科每月一次仅限于医生参加的闭门会议。会议上我们讨论并发症和意外事件，旨在相互学习，从失败中吸取教训，逐步提高医疗质量。会议的内容受法律保护，病人和病人的律师，法官都无法获得，所以大家可以畅所欲言。这样的活动几乎所有医院，所有科室都要开展。为了满足中风中心认证的要求，我们特意邀请了神内，神外，血管外科和重症监护室的大夫参加。因为这个病例涉及心内，所以桑杰也受特邀参加。会上提供咖啡和早点，对总是忙忙碌碌，无暇吃饭的医生们是个巨大的诱惑。

我先简要介绍了病例。然后科里负责质控的劳伦斯医生开始提出一系列标准问题。“第一，病人的挑选是否合适？”

我回答道：“病人在六小时时间窗内，有大血管栓塞，中风面积小，临危面积大，打了静脉溶栓剂后没有好转，是临床实验证明有效的标准病人。”

与会者纷纷点头，除了神外主任戴维。他曾一度对取栓手术持怀疑态度。一方面是担心我们手术出了事需要他们开颅收拾残局，会增加他们的工作量。另一方面，他的年轻漂亮的妻子在神内做住院医，经常被中风病人搞得焦头烂额，承受不住工作压力，在医院里哭了好几次。怜惜娇妻，他运用手里的资源和权力为我们开展这项工作设置各种障碍，希望我们知难而退，少做或放弃做中风。他的一个手段就是在质控会上向我们全力开炮，提各种刁钻问题羞辱我们。尤其是我们还在做这项工作的初期，器械不完美，经验不丰富，手术结果时不理想，在他的炮火下简直就是不设防城市，经常被炸得千疮百孔。好几次我跟格蕾丝私下叹息，难免放弃之意。总算有相互鼓励支持，自信方向正确，于病人有利，才厚着脸皮，渡过难关。后来院长的母亲中风，经过我们的救治大有好转。有了院长在背后鼎立支持，我们的压力才稍稍减小。去年，大量临床实验终于证明取栓手术有效，他的妻子也毕业走了，他于是来了个180度大转弯，成了我们中风中心的支持者。他最近升任副院长，主管多学科协作项目，我们中风中心赢得的金奖也就成了他的政绩。不过，他还是会时不时提出些刻薄问题，以示他是一如既往为病人安全和医疗质量着想，从来没有私怨。

这时他清了清喉咙说道：“我们的医疗资源是有限的。我们应该尽量救可救之人。这个病人有严重的主动脉瓣狭窄，一年内的死亡率接近30%。这样的病人值得救治吗？”

“我们当时没有她全部的医疗信息。她一开始也没有心血管的症状。根据临床研究和美国心脏学会的指南，取栓手术不仅是标准的治疗方式，而且应该越快越好，争取在病人入院90分钟内做股动脉穿刺。如果我们浪费时间做心脏检查，耽误了取栓，也有可能被认为是低于医疗标准，有玩忽职守之嫌。”

“可是，病人最后还是死了。我们每天都收到很多转院的请求，但我们没有足够的床位满足所有病人的要求。我们把资源花在了这个病人身上，就可能意味着另一个病人不能转进来接受适当的治疗。我们必须看总体的结果。从这点上来讲，你们做了无用功，浪费了资源。我们应该仔细审查一下，看能从这个失败的例子里学点什么，避免类似事件发生。”他果然有手段，在不知不觉中就把这个病例定性为失败。

“我们不能事后诸葛亮。她的心脏病也不是没救。对吧，桑杰？”我知道桑杰不会放过自夸的机会，就把他拉过来挡上一箭。

“绝对滴。瓣膜置入术已经是我们常规治疗瓣膜病的手段。我们基本上是每星期做两个。效果很好。”心脏病不是戴维的专业，他不便反驳桑杰，而且他也知道桑杰不是轻易服输的人，背后又有另一个副院长支持，就没再挑战桑杰。

“其实我们救脑救心的手术都非常成功。如果病人没有出血，她的预后会非常好。而取栓后的出血是不可避免的并发症，也是很难预测的。只要我们的出血率不超过文献报导就行了。格蕾丝，你说呢？你有我们出血率的数据。”我不想在戴维面前服软，免得他把谦虚和宽容当作懦弱可欺。但我也不想针锋相对让他下不来台，所以只能摆数据，顺便拉上我铁打的同盟军壮势。

“我觉得这个病人该做。家属也这样强烈要求。”格蕾丝和桑杰的支持足够瓦解戴维的攻势了。可是格蕾丝今天公事公办，接着又给戴维送去了炮弹。“我们的出血率一直很低，不过这个月突然飘升了。10个病人里有三个出血。30%的出血率可是远远高于文献报道的10%。我们得分析一下我们是不是病人选择的尺度太宽，或者手术治疗过头了？”

戴维的眼睛顿时瞪大了。

“我会前收到了你的电邮，复查了这三个人的病例。只有我们今天讨论的这个病人算数。” 我把劳伦斯的电脑拉到面前，调出一个病人的病历，把CT和核磁投射在屏幕上。

“这是另外两个病人中的一个。他并没有出血。放射科的CT报告有误，把术后的造影剂渗出当成了出血。你们看，病人24小时核磁上没有出血迹象。他的症状恶化是坏死组织水肿压迫周围脑组织造成的。他四天后就好转了。”格蕾丝赞同地点点头。戴维在事实面前也无话可说。

我接着把另一病人的记录放在屏幕上。“这是第三个病人。他虽然有出血，但术前就很糟，术后没有恶化，中风评分依然是24。我们给他的术前评估是边缘性的，看他年轻，就怀了侥幸心理，给他做了。回过头来看，他的CT显示另有两个区域也有些许中风迹象。如果我们把标准提高一点，他的术前评分可以评成差，那就不该做取栓手术了。”

“术前评估是个问题。你应该开始一个质控项目，把术前评估标准提高。看能不能排除这些预后不好的病人，提高取栓的效果。”戴维终于找到了突破口。但我早已做好了防守准备。

“嗯。这是个很好的建议。其实我已经在做这样一个质控项目了。大概一年前，我们有了新的器械，血管的开通率由原来的50-60%提高到80%以上。我们又得到医院支持，疏通了流程，缩短了从影像评估到血管开通的时间。既然我们可以更快更好地疏通堵塞的血管，我就想那些刚刚开始有中风迹象的区域是不是也能挽救。于是我跟格蕾丝决定只把有明显中风迹象的区域算在术前评分里，那些模棱两可的都不算。在这之前一年，我们术后恢复独立生活功能的比率是50%，跟文献报道基本一致。去年，这一比率仍然是50%。如果我们去掉这些模棱两可的病人，我们恢复良好的比率就能达到60%了。”

“很明显，你们应该提高评估标准。60%的良好率对医院的财政和营销都将是好消息。”戴维斩钉截铁道。

“但这样的话，我们会不会漏掉一些可以救治的病人？我们不能说这些病人完全没有希望，过早地放弃，病人的家属往往难以接受，会怀疑我们没尽全力。另外这些中风病人起码要住院一星期。如果找不到护理院接受或发生了并发症，病人住院时间会更长。这样会严重影响医院的床位周转，对病人家庭也是严重负担。如果取栓成功，效果良好，病人一般三天就能出院。病人住院时间也是衡量我们中风中心水平的一个标准。我们要努力缩短住院时间以体现我们中风中心的优势。”格蕾丝的前一半话是她的真心，也说出了我的惆怅。后一半话显然是说给戴维听的。入院出院的数据虽然折磨我们这些临床医生，但我们又不能不关注，因为这些数据是医院领导的语言。我们不讲他们的话就没法说服他们给我们划拨更多的资源。

我一方面相信我们有个很好的治疗手段，希望看到更多的病人康复。另一方面也想避免出血的并发症。既不喜欢向病人家属解释原因的艰难，也厌烦应付同事各种提问的繁琐。我于是提出一个折中方案。“这样吧，我们一旦遇到这种模棱两可的病人就推他们去做核磁DWI。这是对中风最敏感的检查，扫描时间两分钟，加上安放病人和设置参数，一共用不了15分钟。如果核磁显示大面积中风，那病人肯定没戏了。如果核磁显示有救，我们也没耽误许多时间。”

“好主意。”劳伦斯赞同道。作为会议的主持者，他觉得该是结束这一讨论的时候了。“这样吧，你就从今天开始这个质控项目，一年为期，看如果我们提高CT的术前评估标准会有多少该做的病人被漏掉。如果比例在10%以下，我们就转换标准。”他说完看着戴维。

戴维点点头说：“同意。”好几个与会的医生也跟着说同意。

桑杰不失时机地摆出他临床科学家的姿态：“你们一年也就做百十来例，能有多少是模棱两可的？这么少的数据怎能得出科学结论？”

不等我反驳，劳伦斯就接过话题：“杂志上发表的科研结果对整个医学界都有影响。我们做质控只跟我们一个医院，一个科室有关。所以标准不一样。只要可能性过半，我们就认为是对的，是可行的。”

“也有道理。”桑杰不得不承认。他的反对顿时变得有气无力了。

劳伦斯看看大多数人都同意了，就话锋一转：“我们接着看下一个问题。手术前的准备工作是否齐备？”

“虽然是急诊，但多亏了中风的绿色通道，术前的实验室和影像学检查都按标准在最快时间内完成了。”

“你们没有呼叫麻醉科？”劳伦斯问。

“没有。我们一般都在局麻下做取栓手术。有好几个研究都显示局麻下取栓比全麻好。一方面可以节省时间，另一方面不用担心全麻下脑血管失去自我调节功能，造成缺血脑组织迅速坏死。”

“第三个问题，病人或病人家属是否对手术的效益，风险和其它选择完全知情。”他这时已经把电脑拉了回去。翻了两眼病历说：“啊，找到了术前记录和意向书，提到了出血，新中风，后续手术和死亡的风险。中规中矩。好。第四个问题，手术操作是否有问题？”

“没有。一切都很顺利。”

“嗯，从穿刺到开通，只用了17分钟，是很顺利。术后CT也没有出血。好，第五个问题，并发症发生的概率，以及可否避免。这个问题我们刚才已经讨论过了。属于临床合理范围。”

“慢着。听说护士没有遵医嘱给药控制血压。如果血压被严格控制了，这个并发症就能避免吧？”桑杰终于亮出了他参会的本意。

“也未必。如果基底核坏死了，血管开通后大部分病人都会有少许出血。通常自行止住，无关痛痒。我们用了双抗血小板药，小出血会汩汩不停，演变成大出血，威胁生命。”

“可她在术中就用了双抗血小板，还上了肝素（另一种抗凝药），她都没有出血。出血显然是高血压造成的。”双抗血小板是桑杰做心脏手术的要求，所以他极力撇清自己的责任。

“这也难说。虽然高血压会增加出血风险，出血后的头痛也会激发高血压。这是鸡生蛋，蛋生鸡的问题，很难判断。”我虽然也对托妮娅的所作所为很不满意，但在这种讨论会我也得秉持公正，给她个机会。

“即使是继发高血压也应该控制，避免血肿扩大。这个护士没有尽责是白纸黑字，铁板钉钉的事。”桑杰气愤得像是要拍桌子了。

劳伦斯赶紧插话，兜住讨论的缰绳。“我们要侧重医生的行为。雷医生开了药，写明了血压控制范围，应该说是采取了适当的预防措施。我们接着看下一个问题，并发症是否被及时发现，挽救措施是否及时采取？”

“应该算是及时发现吧。如果护士和麻醉护师的警觉性高，没有给病人打止痛和镇静剂，也许能提前10分钟发现，但半个小时内发现就算是符合标准了。”我回答道。

这回轮到格蕾丝愤怒了。“你知道，医院的护士给中风病人镇静，止痛和安眠药是个很大问题。他们不愿意听病人和家属抱怨疼痛或不舒服，就让他们一睡了之，结果往往要到第二天早晨才发现中风，耽误了许多治疗。不光是护士，值班的住院医也有滥开镇静剂和安眠药的倾向。他们也不想让护士追着他们开药，往往在术后开一大堆应需的药，把决定权交给护士。”

戴维的病人也出过同样问题，所以他难得跟格蕾丝站在同一边吐槽。“这也没办法。奥巴马医改后要把医院的收费跟质量挂钩。听起来是好事，但衡量医疗质量的一个指标是病人满意度。你不给病人止痛药和安眠药，病人的满意度会下降，医院少拿钱。给吧又可能对病人有害，出了事要吃官司。这种情况只会越来越严重。”

戴维的话触到了许多医生的痛处。很少抱怨的卢克竟然也忍不住：“这种不懂医学的人运用行政手段和经济杠杆干涉医疗的事越来越多了。比如说术前刷手，术中戴帽子和口罩，可以降低术中感染，在手术室很适用，于是领导们一拍板就要大家在进导管室之前也刷5分钟手，也要戴帽子和口罩。听起来是很好的想法，但我们以前做血管介入都不刷手，也不带戴帽子和口罩，感染率也是零。因为血管里有几百兆的白细胞，几百个细菌进去，根本活不过一秒钟。管理层在这上面做文章不是浪费时间吗？科里的经理像对待小学生似天天盯着大家。几个星期前，科里快退休的比尔去控制室处理一个三维影像好写手术报告，忘了戴帽子和口罩，被她当众叫出来，数落了一通。害得他满脸通红，差点心梗。”

为了避免躺枪，戴维马上更正道：“这不是我们跟自己过意不去。实在是医院认证联合会的要求（美国一个给医院认证的私立机构。每三年要审查一回）。因为医疗错误是美国第三大死因，所以认证联合会每年都要推出新病人安全措施。他们试图把航空业质量控制的经验运用到医疗中。”

“虽然航空业的质控非常成功，但人不是机器。医疗中有很多不定因素，怎么能一刀切呢？许多看起来有效的措施，后来通过临床实验都被证明无效或有害。这样的例子难道还不够多吗？”卢克继续愤愤不平地说。

“所以我们要做临床实验，并以此为基础制定医疗指南，并且参与医疗管理，掌握医疗政策的主动权。我们不能让管理人员和保险公司牵着鼻子走。”桑杰不失时机地插话。

“临床实验的结果是针对特定人群的。病人都不是同一个模子印出来的。医疗必须因人而异，区别对待。医生的经验和判断同等重要。这也是为什么我们说医学既是科学又是艺术。所以医疗的政策应该是给医生最大的自由，从病人的利益出发，为病人服务。要知道医生都是发誓要以病人为先的，而管理层没有。他们借用其它行业的模式，收集模糊的数据，以为就能把握医疗的质量，然后干涉医生的工作。其实医疗的好坏只有医生同行知道。”我万万没想到平时温文尔雅的卢克会有这样激烈的反驳。

话题渐行渐远。语音渐提渐高。劳伦斯一看苗头不对，马上阻止道：“这些都不是我们今天讨论的主题，也不是我们几个人能解决的。我们还是回来看看这个病例评判应该是A。合规，B。稍有改进余地，C。大有改进余地？我觉得从医生的角度讲，应该算是合规吧？”

大家都一致说是。与会的都是医生，深知医疗的风险和不确定性。每个人都有过并发症，懂得律人律己要用同一根准绳。A类的评判显然是大家都愿意得到的。B类评判也没什么了不起的，只要承认别人有不同意见，下次借鉴就行了。即使是C类评判，按规定出事的医生有可能被要求参加学习班，补补课，或者要开展个质控项目，或者要在同科医生的监督下做两台类似手术，保证错误不再发生。总之评判的结果跟医生的收入和职位没有关联。不好的评判只会伤到脸皮。

“好，那我就这样写个总结交上去。最后我们再分析一下这个病例有没有系统问题，需要交给院方解决？”

“不适当地使用镇静剂应该是个很普遍的问题。医院需要制定镇静剂使用的严格规范，以及培训护士和住院医识辨中风高发病人，避免这类药物的使用。”格蕾丝想了想道。

“护士不执行医嘱，医院得采取行动吧？”桑杰是绝对不肯放过托妮娅了。

“好。我都记下了。”

以前的质控讨论会都是在平淡的一本正经中结束的。最近几次都多了火药味，感觉医生们的心里都多少压抑着一些怨愤，想找地方发泄一下。

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《脑的支配》

敬请期待

来源|美华医师

作者：冯雷医师

冯雷博士现任美国洛杉矶凯瑟医学中心神经介入主任，运用动脉插管的高精技术治疗各种脑血管疾病，包括中风，脑血管瘤，脑动静脉畸形，脑肿瘤等等。他早年曾在北京大学和中国协和医科大学本科学习，后赴美国获得洛克菲勒大学神经科学博士和哥伦比亚大学医学博士。毕业之后他选择了神经介入这门新型学科，经过在哥大和UCLA的七年实习和进修，他创建了南加州最成功的神经介入中心。在这期间，他还从事了多项基础和临床医学的研究，在美国权威杂志上发表了三四十篇科研论著，担任过哥大和UCLA的客座教授，是一位集临床，科研与教学于一身的优秀医生。冯雷医师是SCAPE美国华人执业医师协会的资深会员。